1685 病历写的太糙了

    “郑老板，您看眼化验单。”小大夫殷勤的把铁制的病历夹子翻到粘贴的化验单位置，交给郑仁，随后汇报病史。

    “患者5天前因腹痛4小时于我院就诊，诊断为急性阑尾炎，急诊行阑尾切除术。

    术中发现阑尾炎症表现不典型，顺利切除阑尾。术后患者仍感腹痛，数小时后出现腹胀，因可忍受，未重视，亦未特殊处理，之后腹胀逐渐加重，腹痛渐减轻。”

    “稍等一下，术中我看说吸出淡黄色的渗出液20ml，手术你跟着上了么？”郑仁没有直接看化验单，而是找到手术记录。

    扫了一眼，郑仁就看到了让自己有疑问的一句话。

    “郑老板，我跟着上手术了。”小大夫道：“术中切开腹膜的时候的确有少量淡黄色的渗液冒出来，我用吸引器吸干净的。没有脓苔，渗液也比较清，不浑浊。”

    他觉得郑仁有些小题大做，只是一点渗液，可能是阑尾炎性渗出导致的。

    虽然渗液是比较多的，可估计只有20ml，似乎也没什么值得大惊小怪的。

    这并不是重点，主要的病情在后面的肠梗阻以及大量腹腔积液。

    可是还没等汇报，郑老板就打断了自己的话。

    “嗯，我再想想，你继续。”郑仁一边翻看病历，一边随口说道。

    “后行腹部平片检查示：肠梗阻。遂按肠梗阻给予禁饮食、持续胃肠减压、补液等处理。术后3天患者通气排便，但腹胀却呈持续性加重，且出现腹部明显膨隆。经主任会诊，建议患者家属转至省院继续诊断、治疗。”

    “患者现查体：意识清，精神差，生命体征平稳。左下腹压痛阳性，无反跳痛，murphy  征阴性，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，各输尿管压痛点无压痛，肝肾区无叩痛，腹部叩呈浊音，移动性浊音阳性，肠鸣音正常存在，约4  次/min。”

    小大夫有些得意，这些东西随口说出来，自己可是下了大功夫的。

    像自己这么认真的临床医生，真是打着灯笼都难找。

    虎躯一震，郑老板还不得纳头便拜，哭着喊着要带着自己去帝都？

    据说放射科的刘旭之那个怂货被郑老板邀请了很多次，去帝都工作。去工作都不算，还有编制！

    那可是帝都的编制。

    刘旭之都能去，自己有什么不能的？

    汇报完病史，小大夫自己有些得意的想到。

    “既往史……李勇，你爱人从前有过乙肝、结核么？”郑仁问到。

    “没有。”

    小大夫有些不解，既往史并不重要。都是过去的事情了，有什么好追问的。

    乙肝结核与阑尾炎也没什么关系么。

    就算是结核性的肠梗阻……那得多少见。郑老板这是鸡蛋里挑骨头，就因为自己汇报病史汇报的好么？

    “做过什么手术么？”郑仁继续追问道。

    小大夫一脸懵逼，看着李勇。

    “没……”李勇有些犹豫。

    “再想想，剖腹产之类的都算。”郑仁看着病历上几乎什么都没说的既往史，有些无奈。

    着病历写的太糙了，比常悦差了十八条街。

    那就自己来吧，郑仁询问到。

    “没做过剖腹产……我听我爱人说过，结婚前……大概20多年前做过一次手术，膀胱上有一个肿物，后来切除后诊断是良性包块。”李勇在记忆的尘埃里找寻到了郑仁需要的东西。

    向患者家属询问病史的时候就是这样，很多东西患者家属一是不在意，觉得和现在的病情没有关系。二则是根本忘记了，这属于某一种记忆性的偏差。

    只有找到蛛丝马迹，刨根问底，才有可能问清楚病史。

    看病跟破案一样，真是很不容易。

    “膀胱么？”郑仁沉吟，“片子我看一眼。”

    小大夫清脆的应了一声，把立位腹部平片插到阅片器上。

    片子很简单，有小液平，光是看片子，诊断为肠梗阻一点问题都没有。

    可是肠梗阻……腹腔积液……

    这两个病没有什么必然的联系。

    郑仁回去又翻了一遍医嘱，大量腹腔积液，西林镇人民医院的普外科用的是常规的利尿手段。

    可是病程记录里记载的尿量却很少。

    “病程记录，记录的尿量数值是正确的么？”郑仁问到。

    有时候，有些大夫会忽略这一点，随手胡乱写一个数值上去。

    “郑老板，我工作很认真的。”小大夫的脸有些红，刚刚既往史的那一段他觉得自己很委屈。

    这分明是患者家属的不对，自己询问了，他们什么都没说。怎么郑老板一问就说了？

    李勇这个老不死的，净给自己上眼药！

    “嗯，能看出来。”郑仁温言道。

    小大夫脸上稍好了一点。

    “可是临床经验还不够丰富。”

    “……”

    “用了40mg的速尿，尿量不见多，肾功能还没有问题，你考虑什么？”郑仁问到。

    “……”小大夫怔了一下，“我注意到这点，所以建议患者家属带着患者去省院。”

    郑仁已经有了猜测，他笑了笑，道：“走，去看一眼患者。”

    小大夫和李勇都一头露水，不过看患者、查体都是正常的诊疗流程，具体的诊断应该在看完患者后就出来了。

    要是郑老板能看明白的话。

    如果看不明白……这个可能性也是很大的。

    小大夫在前面引着郑仁去病房，听郑仁问到：“你们主任呢？”

    “中午有个饭局，出去吃饭了。”

    “又要喝酒？”郑仁问到。

    “估计是。”小大夫也很没办法，自家主任就好这口，平时放假的时候喝酒也就喝了。正常工作日，下午没手术，他也愿意喝两口，这点就挺让人腹诽的。

    不过镇级医院，就这个德行，大家都差不多。

    来到病房，小大夫很恭敬的站在一边，看郑老板查体。

    他先看了一眼，腹部膨隆。

    嗯，这是最基本的视诊。虽然没说，但看了将近两秒钟，怕是他心里已经开始琢磨相关的病情了吧。

    触诊，自己一天做三五次，患者疼痛的位置竟然转移到左下腹。